Phức tạp, khó kiểm soát

> Ép bệnh nhân thêm bệnh

Ông Sơn cho biết: tình trạng lạm dụng quỹ khám chữa bệnh (KCB) BHYT đang xảy ra phức tạp và khó kiểm soát ở nhiều địa phương, nhiều cơ sở.

Quá trình thanh kiểm tra cho thấy, việc lạm dụng không chỉ ở các cơ sở KCB tư nhân mà còn ở các cơ sở KCB công lập, nhất là những bệnh viện đầu tư trang thiết bị y tế từ nguồn xã hội hóa.

Các quy định về đấu thầu, thanh toán thuốc BHYT còn bất cập. Giá thuốc chưa được quản lý chặt chẽ dẫn tới có sự chênh lệch lớn về giá giữa các địa phương, giữa các cơ sở KCB với ngay cùng một loại thuốc.

Việc thực hiện phương thức thanh toán theo phí dịch vụ đang được áp dụng chủ yếu hiện nay khiến cho Quỹ BHYT luôn có nguy cơ bị lạm dụng cao.

Muôn kiểu lạm dụng

Năm 2011, BHXH Việt Nam kiểm tra các cơ sở KCB có biểu hiện lạm dụng BHYT. Các chiêu thức chủ yếu mà cơ sở KCB dùng để lạm dụng Quỹ BHYT hiện nay là gì?

Việc lạm dụng thể hiện ở nhiều khía cạnh, nhiều hình thức từ các cơ sở KCB đến người có thẻ BHYT. Các cơ sở KCB thường có những chiêu thức sau: Lạm dụng dịch vụ kỹ thuật (DVKT), lạm dụng quỹ từ chính người tham gia BHYT...

Một số địa phương phê duyệt giá dịch vụ không đúng theo quy định, không căn cứ vào cơ cấu giá, phê duyệt vượt khung giá theo quy định của liên bộ khiến giá DVKT rất cao hoặc phê duyệt trùng lặp giá của nhiều DVKT.

Nhiều nơi triển khai những DVKT mới, DVKT vượt tuyến mà chưa được các cấp thẩm quyền phê duyệt.

Lạm dụng DVKT tập trung chủ yếu ở xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh. Đây là những DVKT mang lại nguồn thu lớn cho y tế.

Những bệnh viện đã đầu tư nhiều máy móc hiện đại theo cơ sở xã hội hóa (cổ phần hóa hoặc thỏa thuận với các hãng thiết bị y tế đặt máy trong bệnh viện) thì tất nhiên bệnh viện phải tăng cường chỉ định thực hiện DVKT, vừa để tăng nguồn thu vừa nhanh chóng khấu hao máy móc, dẫn đến tình trạng chỉ định nhiều xét nghiệm quá mức cần thiết, đặc biệt đối với các DVKT như: siêu âm màu, chụp X-quang, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ, điện não đồ, nội soi tai mũi họng...

Tại một số bệnh viện tư nhân còn có tình trạng tổ chức khám sức khỏe “khuyến mãi” đối với những người có thẻ BHYT “trục lợi” quỹ BHYT.

Hai là chỉ định sử dụng thuốc không hợp lý; chỉ định quá nhiều loại thuốc trong một đơn; lạm dụng thuốc bổ trợ; nhiều đơn thuốc cho thấy bác sĩ chỉ định thuốc bổ nhiều hơn thuốc bệnh.

Tại nhiều bệnh viện, chỉ cho thuốc bổ trợ chiếm một tỷ lệ lớn trong tổng tiền thuốc sử dụng tại bệnh viện.

Ba là thanh toán trùng lặp (một người bệnh được đưa vào danh sách thanh toán 2 lần); thanh toán sai quy định đối với các DVKT và vật tư y tế tiêu hao như: Không thực hiện được đầy đủ DVKT nhưng vẫn thanh toán giá tối đa; thanh toán thêm thuốc hoặc vật tư y tế đã bao gồm trong gói DVKT nhưng vẫn thanh toán tiền thuốc.

Nhiều bệnh viện dự định thanh toán vật tư y tế tiêu hao dẫn tới sự chênh lệch lớn giữa thực tế sử dụng so với mức thanh toán với Quỹ BHYT.

Bốn là bệnh viện theo dõi điều trị, quản lý sức khỏe đối với bệnh nhân mắc bệnh mãn tính như đái tháo đường, cao huyết áp, cơ xương khớp...chưa chặt chẽ, chỉ định các DVKT, thuốc hằng tháng không hợp lý, không theo dõi thời lượng và thời gian sử dụng thuốc, dẫn tới cấp thuốc trùng thời gian gây lãng phí KCB BHYT.

Đối với tình trạng lạm dụng quỹ từ chính những người tham gia BHYT, nhân viên y tế lập hồ sơ nằm viện nhưng thực tế vẫn được chấm công đi làm; nhiều đơn thuốc có tổng chi phí lớn được kê cho nhân viên y tế và người nhà nhân viên y tế...

Xử phạt chưa đủ mạnh

Các cơ sở KCB lạm dụng BHYT nhiều và vô tình trục lợi từ Quỹ BHYT sẽ bị xử lý thế nào, liệu có bị đóng cửa không?

Rất tiếc, chúng ta chưa có cơ sở pháp lý cho việc “đóng cửa” nếu có đủ bằng chứng về sự trục lợi Quỹ BHYT.

Chính phủ đã ban hành Nghị định 92 quy định cụ thể về việc xử lý các vi phạm trong việc sử dụng BHYT. Tất cả các bên tham gia BHYT như: Cơ sở y tế, cơ quan BHXH, người tham gia BHYT, đơn vị có trách nhiệm đóng BHYT nếu có vi phạm đều bị xử phạt hành chính.

Các hành vi vi phạm về đóng BHYT, cấp thẻ, đổi thẻ và sử dụng thẻ BHYT... đều bị xử phạt. Nhân viên y tế, cơ sở KCB vi phạm về tổ chức KCB BHYT; vi phạm quản lý, sử dụng quỹ BHYT; cơ quan BHYT; cán bộ giám định thực hiện BHYT không đúng...?đều bị xử phạt.

Năm 2011, BHXH Việt Nam tổ chức kiểm tra công tác giám định và thanh toán chi phí KCB tại 7 tỉnh, xuất toán hơn 50 tỷ đồng thanh toán sai quy định.

Trong khi Nghị định quy định hành vi lạm dụng DVKT, làm thiệt hại đến quỹ BHYT mức phạt tối đa là 40 triệu đồng, mức phạt này vẫn chưa đủ mạnh để ngăn chặn các hành vi trục lợi từ Quỹ BHYT.

Tập trung thực hiện thanh toán định suất

Để ngăn chặn tình trạng lạm dụng Quỹ BHYT, theo ông, cần triển khai các biện pháp gì?

Năm 2012, Bộ Y tế và BHXH Việt Nam sẽ tiếp tục thực hiện Luật BHYT, đẩy mạnh tuyên truyền, vận động các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, tiến tới thực hiện BHYT toàn dân.

Thực hiện phương thức thanh toán định suất giúp cho cơ sở KCB thể hiện được vai trò tự chủ trong thu chi là một giải pháp tốt trong giai đoạn hiện nay và tương lai để bảo toàn quỹ và tăng cường chất lượng KCB.

Tăng cường phối hợp với ngành y tế tuyên truyền nâng cao nhận thức của người dân về BHYT.

Ngoài ra, sẽ tăng cường và nâng cao chất lượng công tác giám định việc thực hiện KCB BHYT, triển khai phương thức giám định hồ sơ theo tỷ lệ xác suất.

Kiến nghị Quốc hội xem xét sửa đổi những điều chưa phù hợp của Luật BHYT, tăng cường trách nhiệm của ngành Y tế, UBND các địa phương, cơ sở y tế, người tham gia xây dựng, bảo vệ, phát triển Quỹ BHYT.

Cảm ơn ông.

Phong Cầm thực hiện