Nhức nhối lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT

TP - Theo thống kê của hệ thống thông tin giám định BHYT trong 4 tháng đầu năm 2017, những trường hợp đi khám bệnh từ 50 lần trở lên có 2.776 người với 160.374 lượt, trong đó người khám nhiều nhất là 123 lần kể cả ngày nghỉ, ngày lễ tết; 195 trường hợp thường xuyên đến khám tại 4 cơ sở khám chữa bệnh (KCB) trở lên với số tiền trên 7,7 tỷ đồng.

Ông Phạm Lương Sơn, Phó tổng giám đốc BHXH Việt Nam chủ trì hội nghị cung cấp thông tin cho báo chí về trục lợi BHYT.
Ông Phạm Lương Sơn, Phó tổng giám đốc BHXH Việt Nam chủ trì hội nghị cung cấp thông tin cho báo chí về trục lợi BHYT.

Một ngày đi khám bệnh tại 2,3 cơ sở y tế

Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định và thanh toán đa tuyến phía Bắc ví von: “Với nhiều bệnh nhân, đi khám bệnh dường như trở thành một nghề”. Bà Trần Thị S. (đối tượng hộ gia đình – Sóc Trăng), trong 4 tháng đi khám bệnh 114 lần, chỉ tính riêng tiền điện châm điều trị đau lưng đã lên tới 16 triệu đồng.

Hay bà Mã Bửu Ng (đối tượng bảo trợ xã hội – TPHCM) trong 4 tháng đi khám 57 lần tại 13 cơ sở y tế, tổng chi phí 39,56 triệu đồng, thường xuyên đi khám 2 đến 3 lần/ngày tại các cơ sở y tế tuyến huyện trên địa bàn TPHCM, được chỉ định nhiều loại thuốc điều trị tăng huyết áp, tiểu đường, bệnh lí xương khớp, bệnh lí tiết niệu, bệnh lí mắt, tai mũi họng, phổi, viêm xoang, tâm thần kinh, hen.

Ông Nguyễn Văn H (hưu trí) khám 58 lần tại 15 cơ sở y tế, với tổng chi phí gần 31 triệu đồng. Đặc biệt, có những ngày ông H. khám bệnh tại 2-3 cơ sở y tế được chẩn đoán và cấp thuốc điều trị với các bệnh lý khác nhau.

Ông Đức cho biết thêm, trong 4 tháng đầu năm 2017, hệ thống tự động phát hiện từ chối trên 10% hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiền gần 3.000 tỷ đồng do sai thông tin về thẻ BHYT, sai mức hưởng, đề nghị thanh toán trùng lặp hoặc chỉ định thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng BHYT, dữ liệu mã hóa không đúng danh mục dùng chung. BHXH một số tỉnh cũng đã giám định chủ động và từ chối thanh toán trên 9,7 tỷ đồng.

Qua phân tích dữ liệu toàn quốc, bước đầu đã phát hiện những trường hợp bất thường như kéo dài ngày nằm viện, đề nghị thanh toán không đúng quy định, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ, tách dịch vụ để thanh toán. “Bệnh nhân phẫu thuật thay thủy tinh thể một mắt đơn thuần, BV Mắt Thanh Hóa cho bệnh nhân nằm viện 7,1 ngày; BV Mắt Thái Nguyên là 6,3 ngày; BV Mắt Sơn La là 7,5 ngày; chênh lệch tiền giường trên 1,9 tỷ đồng”, ông Đức lấy dẫn chứng về trường hợp kéo dài ngày nằm viện để trục lợi BHYT.

Nhiều trường hợp chia lẻ dịch vụ để trục lợi bảo hiểm một cách phi lý. Ông Lê Văn Phúc - Phó trưởng ban phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) chia sẻ, một phim X-quang có thể chụp cả cánh tay, xương khớp vai và xương đòn, nhưng bệnh viện đã tách ra làm ba dịch vụ. Chụp X- quang từ cẳng chân đến gót chân cũng tách ra làm 3 dịch vụ: chụp cẳng chân, cổ chân và gót chân riêng, thu trên 300.000 đồng phí dịch vụ.

Đủ cách trục lợi

Tại hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về BHXH, BHYT tháng 5/2017, ông Lê Văn Phúc - Phó trưởng ban phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) cũng bày tỏ sự lo ngại khi cho rằng, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT diễn ra dưới nhiều hình thức khác nhau.

Nhiều cơ sở KCB không thực hiện đúng quy trình KCB mà Bộ Y tế ban hành. Theo quy định bệnh viện hạng đặc biệt, hạng I là 45 lượt khám/bác sĩ/ngày; bệnh viện hạng II, III là 35 lượt khám/bác sĩ/ngày; bệnh viện hạng IV là 33 lượt khám/bác sĩ/ngày. Mức khám bệnh cũng được quy định chi tiết từng nội dung như: Nội soi tiêu hóa là 16 ca/ngày/bác sĩ; siêu âm doppler tim, mạch máu định mức 16 ca/ngày/bác sĩ; chụp X-quang KTS định mức 48 ca/ngày/bác sĩ…

“Nhưng thực tế cho thấy, nhiều địa phương, một bác sĩ mỗi ngày có thể khám hàng trăm bệnh nhân khác nhau. Cá biệt như tại bệnh viện Đa khoa TP. Vinh (Nghệ An) phát hiện có trường hợp một ngày một bác sĩ khám 180 bệnh nhân”, ông Phúc nói.

Tại Trung tâm Y tế Sóc Sơn (Hà Nội), không có đủ bác sĩ đa khoa khám bệnh cho bệnh nhân, trung tâm dùng luôn bác sĩ đông y khám bệnh rồi lấy bác sĩ đa khoa ký vào kết quả khám bệnh. “Với kiểu cách khám bệnh như vậy thì không thể đảm bảo chất lượng và không ai khác người bệnh phải gánh chịu thiệt thòi”, ông Phúc nói.

Ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định và thanh toán đa tuyến phía Bắc cho rằng, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT do nhiều nguyên nhân: Một số bất cập trong cơ chế chính sách; mặt trái của xã hội hóa khiến nhiều máy móc KCB xã hội hóa “át” máy ngân sách, được chỉ định dùng nhiều hơn để thu lợi. Bên cạnh đó, mặt trái của chính sách thông tuyến KCB BHYT khiến nhiều cơ sở tìm mọi cách thu hút bệnh nhân đến KCB, kể cả những người không có nhu cầu chăm sóc sức khỏe thực sự. “Quỹ BHXH là của cộng đồng. Vì vậy, chúng ta chỉ sử dụng khi thực sự cần thiết”, ông Đức nói.

Ông Phạm Lương Sơn, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam cho hay, BHXH Việt Nam đang kiến nghị với Bộ Y tế phối hợp xây dựng chế tài để tạm dừng hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với các cơ sở có dấu hiệu lạm dụng quỹ. Bên cạnh đó để kiểm soát, ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, cơ quan BHXH Việt Nam sẽ đẩy mạnh phát huy vai trò của hệ thống thông tin giám định BHYT và giám định BHYT điện tử; giao dự toán kinh phí KCB BHYT năm 2017 dựa trên số thực thu cho từng địa phương.

Cùng chuyên mục

Xem thêm Kinh tế

Mới - Nóng

Khám phá