21 tỉnh vượt quỹ KCB BHYT
Tại Hội nghị, ông Đàm Hiếu Trung, Phó Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT khu vực phía Bắc cho biết trong 9 tháng đầu năm 2017 đã có 122,6 triệu hồ sơ được gửi đề nghị thanh toán BHYT với số tiền 63.593 tỷ đồng, tăng 7.579 tỷ đồng so với 31/8/2017. Trong đó, có 21 tỉnh có chi phí khám, chữa bệnh BHYT 9 tháng vượt quỹ KCB BHYT cả năm 2017 trên 100 tỷ đồng. Đặc biệt, 6 tỉnh có số chi KCB BHYT bội chi cao: Nghệ An 919 tỷ đồng; Thanh Hóa: 780 tỷ đồng; Quảng Nam: 579 tỷ đồng; Quảng Ninh: 359 tỷ đồng; Hà Tĩnh: 281 tỷ đồng; Hải Dương 247 tỷ đồng.
Về chuẩn hóa danh mục dùng chung, cơ quan BHXH đã chuẩn hóa và BHXH các tỉnh, thành phố đã thực hiện giám định, duyệt, áp dụng 11,4 triệu bản ghi về danh mục thuốc, dịch vụ kỹ thuật, vật tư y tế. Qua đó, đã từ chối 358.668 lượt danh mục dịch vụ (chiếm tỉ lệ 2,74% số đề nghị của cơ sở KCB). Tính đến tháng 9/2017, toàn quốc có 12.135 cơ sở KCB BHYT liên thông dữ liệu lên Hệ thống thông tin giám định BHYT, tỉ lệ bình quân đạt 96,3%. Tuy nhiên, một số tỉnh, thành phố vẫn còn có tỉ lệ liên thông thấp như: TPHCM, Hà Nội, Bà Rịa- Vũng Tàu, Hưng Yên.
Thông tin về việc thực hiện giám định tự động, ông Đàm Hiếu Trung cho biết, hệ thống chưa chấp nhận thanh toán chi phí của hơn 17,6 triệu hồ sơ (chiếm tỉ lệ 14,3% tổng số hồ sơ đề nghị). Cơ quan BHXH cũng đã thực hiện giám định chủ động trên 9,3 triệu hồ sơ (bằng 7,85% số hồ sơ đề nghị thanh toán), với số tiền từ chối thanh toán trên 114,78 tỷ đồng. Trong khi đó, BHXH các tỉnh đã thực hiện giám định chủ động trên 9,3 triệu hồ sơ và từ chối thanh toán trên 114,78 tỷ đồng.
Quyết liệt giảm chi bất hợp lý khám chữa bệnh BHYT
Phân tích về nguyên nhân dẫn đến việc gia tăng bất hợp lý chi phí khám chữa bệnh BHYT, ông Lê Văn Phúc, Phó Trưởng Ban phụ trách Ban thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam nêu 7 nguyên nhân: Tăng chi do giá dịch vụ y tế chưa hợp lý; Không thực hiện đúng định mức theo quy định; Thống kê thanh toán dịch vụ kỹ thuật còn nhiều bất cập; Tình trạng lạm dụng chỉ định xét nghiệm; Tăng số lượng khám, chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú bất hợp lý, kéo dài ngày điều trị; Mua sắm, sử dụng thuốc, vật tư y tế chưa hợp lý; Trục lợi quỹ BHYT.
Ông Phúc dẫn chứng nhiều cơ sở khám chữa bệnh không thực hiện đúng định mức theo quy định. Điển hình như: Bệnh viện Đa khoa TP Vinh có ngày bác sỹ khám 180 bệnh nhân, 1 bác sỹ thực hiện 62 ca nội soi Tai – Mũi – Họng và 163 ca siêu âm, trong khi định mức là 15 phút một ca nội soi Tai – Mũi – Họng; Bệnh viện Thái Thượng Hoàng – Nghệ An hàn composite cổ răng 24 răng/ lần điều trị, bình quân 5 phút một răng trong khi định mức quy định là 30 phút.
Đặc biệt, nhiều đối tượng đi khám nhiều bệnh viện trong thời gian ngắn. Nhiều bệnh nhân dường như việc đi khám chữa bệnh BHYT trở thành một… nghề. Có bệnh nhân ngày đi khám 2 lần ở 2 cơ sở khác nhau. Theo thống kê 5 tháng đầu năm 2017, tại 46 tỉnh, thành phố có 2.769 người khám từ 50 lần trở lên. Đa số các trường hợp khám tại 4 cơ sở y tế trở lên đều có tình trạng chỉ định trùng lặp, lạm dụng thuốc, thủ thuật phục hồi chức năng (194 trường hợp 11.673 lần, 7,65 tỷ đồng).
Bên cạnh đó, từ phía nhân viên y tế cũng có xảy ra tình trạng trục lợi. Điển hình như: Trà Vinh: Nhân viên y tế lập khống hồ sơ thanh toán để lấy thuốc BHYT (236 bảng kê với tổng chi phí là 27.324.110 đồng); Vĩnh Long: BS Lê Thành P. (TTYT Nguyễn Văn Thủ) lập khống 272 lượt KCB với số tiền đề nghị cơ quan BHXH thanh toán là 49.179.772 đồng; Hà Tĩnh: lập khống hồ sơ để trục lợi trên 26 triệu đồng…
Bàn về việc các phòng khám đưa ra những chỉ định khám xét bất hợp lý, ông Phúc dẫn câu chuyện của cá nhân ông từng trực tiếp đi khám bệnh tại một cơ sở khám bệnh uy tín. Khi vào phòng khám ông được bác sĩ đặt 2,3 câu hỏi rồi chỉ định đi làm các xét nghiệm, chỉ định chụp đốt sống cổ. “Xong các thủ tục chụp chiếu, quay trở lại phòng khám, bác sĩ không cho tôi xem phim chụp mà kết luận là tôi bị thoái hóa đốt sống cổ, trong khi cổ của tôi vẫn bình thường không vấn đề gì. Kê đơn thuốc, bác sĩ có hỏi tôi có bị đau dạ dày không, tôi bảo không. Nhưng lạ thay, trong đơn thuốc bác sĩ vẫn kê đơn thuốc về dạ dày”, ông Phúc kể lại.
Việc gia tăng bất hợp lý chi phí khám chữa bệnh BHYT khiến dư luận dấy lên lo lắng về nguy vỡ quỹ BHYT, ông Phúc khẳng định: “Không bao giờ có chuyện vỡ quỹ BHYT, việc bội chi chỉ là tạm thời. Ngành BHXH và ngành Y tế đang có những giải pháp phối hợp quyết liệt để từng bước giải quyết vấn đề này”.
Ông Phúc cho rằng để giải quyết việc gia tăng bất hợp lý chi phí khám chữa bệnh BHYT cần phải hoàn thiện và ban hành các quy trình chuyên môn kỹ thuật, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị. Xây dựng chính sách cung ứng, sử dụng thuốc, vật tư y tế đảm bảo tiết kiệm, hiệu quả và an toàn, giảm đi các chỉ định bất hợp lý, thực hiện việc khoán cho các bệnh viện. Xây dựng mức giá dịch vụ khám chữa bệnh phù hợp với điều kiện, khả năng cung ứng của các cơ sở khám chữa bệnh.
“Không bao giờ có chuyện vỡ quỹ BHYT, việc bội chi chỉ là tạm thời. Ngành BHXH và ngành Y tế đang có những giải pháp phối hợp quyết liệt để từng bước giải quyết vấn đề này”.
Ông Lê Văn Phúc,
Phó Trưởng Ban phụ trách Ban thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam
