Theo đó, BHXH Việt Nam tạm thời chưa thanh toán một số khoản kinh phí mà cơ sở KCB đề nghị thanh toán “vượt” định mức quy định của Bộ Y tế như: quy định mức số lượt khám bệnh bình quân/bàn khám/ngày (8 giờ làm việc) được áp dụng cho từng hạng bệnh viện; số chi phí vật tư y tế kết cấu trong giá dịch vụ kỹ thuật ban hành theo Thông tư liên tịch số 37 của Bộ Y tế và Bộ Tài chính thừa so với sử dụng thực tế của cơ sở KCB (kim châm cứu, găng tay…).
Bệnh viện cố tình vượt định mức?
Ông Lê Văn Phúc, Phó trưởng ban phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT (thuộc BHXH Việt Nam) cho biết, về căn cứ xây dựng định mức kinh tế kỹ thuật, được xây dựng trên cơ sở quy trình kỹ thuật thực hiện dịch vụ và thực tế thực hiện dịch vụ kỹ thuật đó. Hiện, giá dịch vụ KCB bao gồm chi phí: Thuốc, hóa chất, vật tư tiêu hao; Điện, nước, xử lý chất thải, vệ sinh môi trường; Duy tu, bảo dưỡng tài sản; Tiền lương, phụ cấp thường trực, phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật.
Theo ông Phúc, thời gian qua, thông qua công tác giám định, kiểm tra, kiểm toán, BHXH Việt Nam đã phát hiện nhiều bất cập trong việc quy định giá dịch vụ và thanh toán chi phí dịch vụ KCB BHYT. Cụ thể, về số lượt khám bệnh, số lượt thực hiện dịch vụ kỹ thuật (DVKT) thì quy trình khám bệnh đã ban hành thực hiện được 3 năm, nhưng nhiều cơ sở KCB không thực hiện đúng quy trình này. Thực tế tại các cơ sở KCB thời gian qua, số lượng người bệnh KCB ngoại trú/1 bàn khám/1 ngày vượt chỉ tiêu nêu trên gấp nhiều lần. Ví dụ tại Nghệ An: Bệnh viện Đa khoa thành phố có ngày số lượng bệnh nhân/1bàn khám/ngày là 180 người; có bệnh viện đa khoa tuyến huyện có số lượng bệnh nhân/1 bàn khám/ngày là 120 người...
Về việc kê thêm giường bệnh và định mức nhân lực cho giường bệnh, thực tế nhiều bệnh viện đã tự kê thêm giường bệnh với số lượng nhiều hơn rất nhiều so với giường kế hoạch được giao và cũng vượt nhiều so với định mức nhân lực quy định. Điển hình như, Bệnh viện Đa khoa huyện hạng II của tỉnh Thanh Hóa, có 98 cán bộ nhân viên, trong đó có 21 bác sĩ, giường kế hoạch được giao là 80 giường, nhưng thực tế bệnh viện đã kê là 300 giường bệnh, tỷ lệ nhân lực/1 giường bệnh = 0,3. Hay như tại Bệnh viện Phục hồi chức năng tỉnh Sơn La là bệnh viện hạng II, có 113 cán bộ nhân viên, trong đó có 20 bác sĩ, giường kế hoạch là 120 giường nhưng thực kê là 332 giường, tỷ lệ nhân lực/1 giường bệnh = 0,3.
Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Nghệ An là bệnh viện hạng I, có tổng số 198 bác sĩ, số giường theo kế hoạch là 1.000 giường, thực tế bệnh viện đã kê là 1.684 giường; Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình là bệnh viện hạng I, số giường kế hoạch là 550 giường nhưng bệnh viện thực kê là 965 giường...
Về định mức vật tư y tế (VTYT), kiểm toán chi phí KCB BHYT năm 2015 tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình cho thấy, số lượng găng tay sử dụng thực tế cho tất cả các dịch vụ kĩ thuật của toàn viện chỉ bằng 30% so với định mức găng tay được tính trong 2 dịch vụ khám bệnh và ngày giường bệnh, số tiền chênh lên tới 1,2 tỷ đồng. Tại Bệnh viện Y học Cổ truyền tỉnh Thái Bình, số kim châm cứu thực tế sử dụng chỉ bằng 5% số kim châm cứu theo định mức, số tiền chênh lệch lên tới 1,7 tỷ đồng...
Xử lý thế nào?
Ông Lê Văn Phúc cho rằng, việc quy định định mức là cơ sở để xây dựng giá dịch vụ đồng thời là tiêu chuẩn để đảm bảo chất lượng dịch vụ y tế. Do đó, mới đây, ngày 3/4/2017, BHXH Việt Nam đã có Công văn số 1134/BHXH-CSYT kiến nghị Bộ Y tế xem xét về việc thực hiện định mức kinh tế kỹ thuật trong giá dịch vụ KCB và sửa đổi bổ sung Thông tư liên tịch số 37. Cụ thể: Thứ nhất, tổ chức rà soát, đánh giá tình hình thực tế thực hiện dịch vụ KCB tại cơ sở KCB các tuyến để xem xét sửa đổi định mức kinh tế kỹ thuật, bảo đảm bù đắp chi phí thực tế thực hiện dịch vụ; thống nhất thu hồi về Quỹ BHYT đối với phần chi phí chênh lệch VTYT chưa sử dụng hết theo định mức.
Thứ hai, có quy định về tiêu chuẩn chất lượng dịch vụ KCB, bảo đảm mức chi trả gắn liền với chất lượng dịch vụ. Hướng dẫn cụ thể về mức chênh lệch tối đa giữa phần VTYT chưa sử dụng hết do tiết kiệm so với định mức kinh tế kỹ thuật theo quy định trong trường hợp cơ sở tiết kiệm VTYT khi cung ứng dịch vụ KCB.
Thứ 3, Bộ Y tế chỉ đạo sở y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, giám đốc các bệnh viện, cơ sở KCB thực hiện nghiêm túc Chỉ thị số 06CT-BYT ngày 29/3/2016 của Bộ trưởng Y tế về việc tăng cường chất lượng dịch vụ KCB khi thực hiện điều chỉnh, thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc. Tăng cường kiểm tra, giám sát việc thực hiện các quy trình chuyên môn, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị tại cơ sở KCB các tuyến.
“BHXH Việt Nam sẽ phối hợp chặt chẽ cùng Bộ Y tế, Bộ Tài chính tăng cường công tác kiểm tra, giám sát việc thực hiện giá dịch vụ KCB BHYT tại các cơ sở KCB. Đồng thời, phối hợp rà soát, đánh giá tình hình thực tế thực hiện dịch vụ KCB tại cơ sở KCB các tuyến để xem xét sửa đổi định mức kinh tế kỹ thuật, bảo đảm bù đắp chi phí thực tế thực hiện dịch vụ, đảm bảo công bằng và sử dụng hiệu quả Quỹ KCB BHYT”.
Ông Lê Văn Phúc, Phó trưởng ban phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT - BHXH Việt Nam
