Tách nhiều hồ sơ thanh toán trong một đợt điều trị để trục lợi BHYT

TP - Ngày 26/7, BHXH tổ chức Hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về BHXH, BHYT tháng 7/2017, đại diện BHXH Việt Nam cho biết, trong 6 tháng đầu năm có 56 tỉnh chi vượt quỹ khám chữa bệnh; giá tiền giường tăng cao là nguyên nhân phổ biến dẫn đến tình trạng chỉ định vào điều trị nội trú hoặc kéo dài ngày nằm viện quá mức cần thiết.

Ông Phạm Lương Sơn chủ trì hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về BHXH, BHYT tháng 7/2017.
Ông Phạm Lương Sơn chủ trì hội nghị cung cấp thông tin định kỳ về BHXH, BHYT tháng 7/2017.

56 tỉnh chi vượt quỹ khám chữa bệnh

Thông tin tại hội nghị, ông Dương Tuấn Đức, Giám đốc Trung tâm Giám định bảo hiểm y tế và thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc cho biết, trong 6 tháng đầu năm 2017, hệ thống thông tin giám định BHYT đã tiếp nhận 75,9 triệu hồ sơ điện tử với số tiền đề nghị thanh toán trên 39.304 tỷ đồng, tăng 9,5 triệu lượt khám chữa bệnh (14,3%) và trên 10 nghìn tỷ đồng (30,1%) so với cùng kỳ năm trước. Có 56 tỉnh chi vượt quỹ khám chữa bệnh được sử dụng 6 tháng đầu năm trên 8.400 tỷ đồng, trong đó những tỉnh vượt chi lớn: Nghệ An (627,2 tỷ, vượt 65% quỹ); Thanh Hóa (595,6 tỷ, vượt 52% quỹ); Quảng Nam (411,2 tỷ, vượt 82% quỹ).

Số người tham gia BHYT đạt 75,6 triệu người, tăng hơn 6,7 triệu so với cùng kỳ năm ngoái. Toàn quốc gia tăng chi bình quân/thẻ so với cùng kỳ là 21%. Chi bình quân ngoại trú tại Phú Thọ, Hà Nội, TPHCM, Bắc Ninh, Hưng Yên, Thanh Hóa cao gấp 1,5 đến 2,16 lần toàn quốc.

Từ ngày 21/4/2017, 63 tỉnh đã áp dụng đầy đủ giá dịch vụ y tế có kết cấu tiền lương. Cơ cấu chi quỹ BHYT thay đổi, tỷ trọng chi thuốc giảm từ 43,69% xuống 36,02%; chi tiền khám và tiền giường tăng nhanh từ 2,2% lên 21,2% (từ 740,7 tỷ đồng tăng lên 9.214 tỷ đồng). ông Dương Tuấn Đức lý giải, giá tiền giường tăng cao là nguyên nhân phổ biến dẫn đến tình trạng chỉ định vào điều trị nội trú hoặc kéo dài ngày nằm viện quá mức cần thiết. Nhiều trạm y tế tuyến xã, bệnh viện tuyến huyện chỉ định nằm viện từ 3-5 ngày với các bệnh lý đơn giản như: Viêm họng cấp, viêm amiđan cấp, mụn, mẩn ngứa, viêm chân răng... Bệnh nhân đẻ thường nằm viện trên 5 ngày ở những bệnh viện chuyên khoa sản tại Sóc Trăng, Đà Nẵng, Yên Bái, Tiền Giang, Hải Phòng.

Tách hồ sơ điều trị trong một đợt để trục lợi

Một số cơ sở khám chữa bệnh tách nhiều hồ sơ thanh toán trong một đợt điều trị ngoại trú để tính thêm tiền khám bệnh, tăng số lượt để giảm mức chi bình quân; đồng thời người bệnh không phải cùng chi trả; trong đó rất nhiều trường hợp thực hiện xoa bóp bấm huyệt, xông hơi, châm cứu liên tục hàng tháng. Trong 6 tháng đầu năm 2017 có 717.777 lần tách đợt điều trị, đề nghị thanh toán sai 6,9 tỷ đồng tiền khám và 4,4 tỷ đồng thuộc trách nhiệm cùng chi trả của người bệnh. Một số phòng khám đa khoa tiếp nhận hàng nghìn lượt khám bệnh mỗi ngày, có bác sỹ khám trên 100 bệnh nhân mỗi ngày, trong đó có những bệnh nhân được khám kê đơn chỉ trong vòng 1-3 phút.

Chi xét nghiệm cận lâm sàng tăng 14,7%; chi chẩn đoán hình ảnh toàn quốc tăng 37,6% so với cùng kỳ năm trước. Mặc dù, BHXH Việt Nam đã cung cấp các giải pháp kỹ thuật để các cơ sở khám chữa bệnh có thể quản lý thông tuyến, khai thác các kết quả xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh từ lịch sử khám chữa bệnh của người bệnh nhưng tình trạng chỉ định trùng lặp, chỉ định đồng loạt cận lâm sàng và đặc biệt chỉ định quá mức cần thiết vẫn diễn ra tại nhiều cơ sở y tế. Đại diện BHXH Việt Nam lấy dẫn chứng bệnh nhân P.V.G được chẩn đoán viêm phế quản cấp, bệnh dây thần kinh liên sườn. Với chẩn đoán bệnh đó, bệnh nhân P.V.G được chỉ định thực hiện hàng loạt khám xét cận lâm sàng: Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, siêu âm Doppler tim, Doppler xuyên sọ, Doppler động mạch cảnh, siêu âm ổ bụng, siêu âm tuyến giáp; tiến hành 27 xét nghiệm khảo sát chức năng tuyến giáp, tim, gan, thận, mật, tiết niệu, điện giải, sàng lọc ung thư tuyến giáp, chẩn đoán cường giáp, nhồi máu cơ tim. Điều trị 2 loại kháng sinh, thuốc bổ trợ, vitamin A,D.

Từ chối 14 triệu hồ sơ thanh toán

Trong 6 tháng đầu năm có 14 triệu hồ sơ ở trạng thái từ chối toàn bộ hoặc một phần. Hồ sơ bị từ chối tự động giảm dần sau mỗi tháng nhưng tỷ lệ vẫn cao (19,2% số hồ sơ, 8,8% chi phí), trong đó gần 80% do dữ liệu của cơ sở khám chữa bệnh áp sai mã dùng chung. Trên cơ sở dữ liệu từ hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH Việt Nam đã phân tích các hồ sơ đề nghị thanh toán, phát hiện các trường hợp chỉ định không phù hợp với quy trình kỹ thuật, hướng dẫn điều trị của Bộ Y tế, thanh toán sai tiền giường, tiền khám bệnh, chỉ định quá mức cần thiết xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc kháng sinh, thuốc bổ trợ, chỉ đạo BHXH các tỉnh giám định, từ chối thanh toán 300 tỷ đồng. Thống kê của hệ thống thông tin giám định BHYT.

Ông Dương Tuấn Đức cho biết, với muôn kiểu trục lợi quỹ BHXH, nhiều người bệnh phải chi trả rất nhiều khoản không cần thiết mà họ không hề hay biết. “Trong trường hợp chi sai thì buộc phải trả lại cho người bệnh, nhưng gần như không tìm được bệnh nhân bị thu sai để trả lại”, ông Dương Tuấn Đức chia sẻ.

Trong 6 tháng đầu năm 2017 có 717.777 lần tách đợt điều trị, đề nghị thanh toán sai 6,9 tỷ đồng tiền khám và 4,4 tỷ đồng thuộc trách nhiệm cùng chi trả của người bệnh. Một số phòng khám đa khoa tiếp nhận hàng nghìn lượt khám bệnh mỗi ngày, có bác sỹ khám trên 100 bệnh nhân mỗi ngày, trong đó có những bệnh nhân được khám kê đơn chỉ trong vòng 1-3 phút. 

Video đang được xem nhiều

Cùng chuyên mục

Xem thêm Xã hội

Mới - Nóng

Khám phá